Su Información de ContactoNombre del Paciente Fecha de Nacimiento Número de Cuenta Nombre el hospital o el centro donde recibió tratamiento: 1. ¿Fue su tratamiento médico relacionado con un accidente, lesión o causado por otra persona?Si la respuesta es SÍ, complete el siguiente cuestionario. SINO 2. Explique los detalles de su lesión 3. ¿Dónde ocurrió el accidente o lesión (ciudad, estado, condado)? 4. El accidente o lesión estuvo relacionado con:Si es accidente automovilistico responde las preguntas 5-8. Si es otro tipo de accidente, responda las preguntas 7-8. ACCIDENTE AUTOMOVILISTICOOTRO ACCIDENTE 5. Complete esta pregunta SI ES UN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO.Paciente fue: ConductorPasajeroPeatón¿Alguien más estaba en el vehículo en ese momento? SINOSi es así, ¿quién? Mi compañía de seguro de automóvile es: Mi número de póliza es: ¿Has presentado un reclamo? Si la respuesta es SÍ, responda las siguientes preguntas. SINONúmero de reclamo: Nombre del ajustador: Número del ajustador: 6. Complete esta pregunta SI NO ERES EL DUEÑO DEL VEHÍCULO.Nombre del dueño: Compañia de seguro de autómovil del dueño: Número de póliza del dueño: ¿Ha presentado un reclamo ante la compañía de seguros del dueño del automóvil? Si la respuesta es SÍ, responda las siguientes preguntas. SINONúmero de reclamo: Nombre del ajustador: Número del ajustador: 7. Complete esta pregunta SI OTRA PERSONA ES RESPONSABLE (se aplica a cualquier tipo de accidente o lesión)Nombre de la parte responsable Compañía de seguros de la parte responsable Número de póliza de la parte responsable ¿Ha presentado un reclamo ante la compañía de seguros de la parte responsable? Si la repuesta es Si, responda las preguntas a continuación. SINONúmero de reclamo: Nombre del ajustador: Número del ajustador: ¿Fue herido por un producto o mientras usaba el equipo? Si la repuesta es Si, responda las preguntas a continuación. SINOFabricante: Modelo o tipo de producto: ¿Lo lastimaron en el trabajo? Si la respuesta es SÍ, responda las siguientes preguntas. SINONombre del empleador: Número del empleador: Compensación de Trabajador: Número de reclamo: 8. ¿Tiene un abogado que lo represente para este accidente? Si la respuesta es SÍ, responda las siguientes preguntas. SINONombre del abogado: Teléfono del abogado: Firma del paciente (o tutor legal) Fecha Teléfono de casa: Teléfono del trabajo: Correo electronico Acepto que he completado correctamente este cuestionario según mi mejor criterio y autorizo su uso por parte de Cognizant. Reconozco y estoy de acuerdo VerificaciónPor favor ingrese dos dígitos *Ejemplo: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
